PRZEPUKLINA KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO (dysku) - na czym polega?
Zacznijmy od szybkiego przeglądu normalnego dysku, a następnie przejdziemy przez poszczególne stadia przepukliny.
(Przykład bazuje na kręgu L4 - odcinka lędźwiowego kręgosłupa, niemniej analogiczny mechanizm występuję zarówno w odcinku szyjnym jak i piersiowym kręgosłupa)
1) Zdrowy dysk (widok z góry):
Rys. 1: Jądro miażdżyste (obszar różowy, w środku dysku) jest półpłynną substancją bogatą w proteoglikany, która ma za zadanie przekazywanie obciążenia osiowego ciała i grawitacji ze środka jednego kręgu do środka kolejnego kręgu. Stanowi także punkt obrotu, wokół którego zachodzi ruch obrotowy tułowia. W normalnych warunkach jądro jest ściśle utrzymywane w miejscu przez pierścień włóknisty (obszar zielony # 2), który jest wytworzony z silnie koncentrycznych pierścieni kolagenu typu I zwanych lamellami (# 9). Jest to specjalnie zaaranżowany kolagen, który nadaje pierścieniowi ogromną siłę potrzebną do utrzymania tego jądra w miejscu, które znajduje się pod stałym naciskiem osiowym ciężaru ciała. Z powodu stałego obciążenia osiowego, jądro miażdżyste zawsze próbuje uciec (lub wytrysnąć) z pierścieniowych obramowań, które są słabsze w tylnym obszarze dysku. Na uwagę zasługuje również fakt, że tylna jedna trzecia pierścienia jest unerwiona (są w nim nerwy) przez nerw sinuvertebralny (SN) i jest w stanie przenosić sygnały bólu z dysku do mózgu.
2) Wypuklina dysku - pierwszy krok w kierunku przepukliny dysku
Aby dysk mógł ulec przepuklinie, jego elementy strukturalne muszą najpierw zostać naderwane lub osłabione. Uważa się, że to osłabienie wynika ze stanu zwanego chorobą zwyrodnieniową dysku (DDD – Degenerative Disk Disease). Chociaż wszystkie dyski w kręgosłupie człowieka podlegają naturalnemu procesowi starzenia, niektórzy cierpią na przyspieszony proces starzenia, który może wystąpić z powodu predyspozycji genetycznych, chorób dotykających tkankę łączną lub uszkodzenia krążka w wyniku forsownej aktywności fizycznej/pracy .
Niezależnie od przyczyny, DDD osłabia blaszki pierścienia włóknistego dysku i pozwala na uwypuklanie ich najczęściej w kierunku „do tyłu”, co z kolei pozwala na symetryczne wybrzuszanie dysku (czarne strzałki na rysunku 2), które może, ale nie musi być połączone z naderwaniem pierścienia włóknistego.
Ten stan, który można zaobserwować u 60-80% osób w średnim wieku bez bólu pleców/kręgosłupa [6, 8] nazywa się wypukliną dysku i zazwyczaj nie daje bólu pleców, to znaczy, o ile nie pociąga za sobą naderwania włókien pierścienia włóknistego.
3) Naderwanie włókien pierścienia włóknistego - drugi krok w kierunku przepukliny dysku
Ponieważ blaszki pierścienia (lamelle) są często niekompletne/popękane, zwłaszcza w tylnym obszarze krążka, czasami jądro miażdżyste może przebić się przez nie, co skutkuje naderwaniem pierścienia. Tylko naderwanie pierścienia włóknistego, które dociera do zewnętrznej jednej trzeciej pierścienia (rys. 3), która jest unerwiona przez błonę nocyceptywną z nerwu sinuwertebralnego, ma zdolność do generowania bólu pleców. Te rodzaje naderwań, które nazywane są naderwaniem pełnej grubości lub naderwaniem pierścienia włóknistego stopnia III, nie tylko niszczą normalną biomechanikę dysku, ale fizyczny kontakt jądra miażdżystego z włóknem nerwowym wywołuje ból promieniujący, zaburzenia czucia i parestezje na przebiegu drażnionego korzenia nerwu.
Generująca ból wypuklina dysku na obrazie rezonansu magnetycznego jest zwykle całkowicie ukryta w wybrzuszonej tarczy. Ważne jest również zrozumienie, że przepuklina dysku nie jest możliwa (istnieją rzadkie wyjątki) bez naderwania pierścienia włóknistego.
4) Protruzja dysku - przepuklina dysku I stopnia
Kiedy zewnętrzne włókna pierścienia i tylne więzadło podłużne (PLL – Posterior Longitudinal Ligament – kolor niebieski) uległy niemal całkowitemu rozerwaniu, często dochodzi do asymetrycznego, zogniskowanego wybrzuszenia w tylnej tarczy, które jest nazywane protruzją dysku, co widać dobrze na rysunku 4.
Protruzje, które mają na ogół rozmiar około 4 mm, zazwyczaj powodują ból w dolnej części pleców większy niż objawy bólowe w kończynach dolnych i są uważane za trudne do leczenia.
Przyczyną większego bólu krzyża jest to, że ciśnienie może narastać w tylnej jednej trzeciej dysku (PLL i zewnętrzny pierścień nadal pozostają jednak nierozerwane), który mechanicznie drażni nocyceptory nerwu sinuvertebralnego.
Zamknięte przepukliny dysku nie zawsze dają objawy i są widoczne w MRI (rezonans magnetyczny) u około 30% osób w średnim wieku bez bólu pleców lub nóg. [5] Ponadto, jeśli są objawowe, mają słabe wyniki w zakresie chirurgii (mikrodyscektomii), zwłaszcza jeśli mają mniej niż 8 mm. [3] Warto upewnić się co do zasadności operacji, jeśli chirurg kręgosłupa proponuje zoperować twoją 4 mm przepuklinę dysku.
5) Ekstruzja dysku - przepuklina dysku II stopnia
Gdy końcowe warstwy pierścienia (kolor zielony) i tylne więzadło podłużne PLL (kolor niebieski) całkowicie się rozerwą, przepuklina jądra miażdżystego może stać się dość duża i spowodować silny ból kończyny (np. rwa kulszowa), który jest zwykle większy niż ból pleców.
Ten typ przepukliny nazywany jest ekstruzją dysku i nie jest zwykle obserwowany w MRI u osób bezobjawowych. [5,7,8]
Na rys. 5 należy zauważyć, że tylne więzadło podłużne PLL (kolor niebieski) uległo całkowitemu rozerwaniu i spowodowało powstanie 10-milimetrowej ekstruzji, która ściska zarówno nerw poprzeczny (biała gwiazda), jak i wychodzący z kręgosłupa korzeń nerwowy (zielona gwiazda).
Ponieważ duża część nacisku w tylnej części pierścienia została złagodzona z powodu rozerwania, kuriozalnie pacjenci miewają mniejszy ból pleców, za to większy ból promieniujący w kończynie.
W przeciwieństwie do protruzji, ekstruzje dysku zazwyczaj bardzo dobrze reagują na mikrodiscektomię, jeśli rozerwanie pierścienia nie jest zbyt duże (dokładnie można to określić w momencie operacji) i gdy pacjent nie czekał zbyt długo na operację (więcej niż rok). [3]
Kolejną ciekawostką na temat dużych ekstruzji dysku jest to, że organizm ma całkiem niezłe zdolności, aby naturalnie je wchłonąć (dzięki czemu znikną). Badania wykazały, że 80% dużych ekstruzji ulega naturalnemu zmniejszeniu o 50% w ciągu jednego roku. [1,2] Niestety, idealny czas dla przeprowadzenia operacji dla tych przepuklin wynosi ~ 4 miesiące od powstania uszkodzenia.
6) Sekwestracja - ostateczna klasa przepukliny dysku
Czasami kawałek wyciśniętego materiału dyskowego (niebieska gwiazda) może oderwać się od głównego wytłoczenia i swobodnie poruszać się w przestrzeni nadtwardówkowej w kanale rdzeniowym. Ten typ przepukliny nazywany jest sekwestracją i nie bywa obserwowany u osób bezobjawowych na MRI. [5,6,7,8]
Chociaż niektóre badania wykazały, że sekwestracja nie jest bardziej bolesna niż ekstruzja lub protruzja [4], to jeśli fragment jest dostatecznie duży, istnieje obawa, że w może w odcinku lędźwiowo-krzyżowym spowodować silną kompresję na wiązkę nerwów „ogona końskiego”, co z kolei może wpływać na kontrolowanie czynności jelit lub pęcherza (pacjent może stracić kontrolę nad zdolnością do sikania lub wypróżniania), co jest uważane za sytuację wymagającą pilnej interwencji medycznej/chirurgicznej, i jest nazywany zespołem ogona końskiego (cauda equina).
Pacjenci, u których rozwinęła się taka symptomatologia, muszą natychmiast zgłosić się szpitala/wezwać pogotowie ratunkowe w celu oceny sytuacji i uzyskania wykwalifikowanej pomocy, ponieważ zbyt długie oczekiwanie może spowodować trwałe uszkodzenie nerwów kontrolujących czynność jelit / pęcherza.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Saal JA, Saal JS, Richard JH. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusion treated nonoperatively. Spine 1990,15:683–6.
2) Eiichi Takada and Masaya Takahashi et al. "Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. "Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7.
3) Carragee EJ, et al "Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: The effects of fragment types and annular competence" J Bone Joint Surg Am - 2003; 85(1):102-108
4) Karppinen J. et al. “Severity of Symptoms and Signs in Relation to Magnetic Resonance Imaging Findings Among Sciatic Patients.” Spine 2001 ;26(7):E149-E154
5) Jensen MC, et al. “MRI imaging of the lumbar spine in people without back pain.” N Engl J Med – 1994; 331:369-373.
6) Albert HB, Briggs AM, Kent P, et al. The prevalence of MRI-defined spinal pathoanatomies and their association with Modic changes in individual seeking care for low back pain. Eur Spine J 2011;20:1355-1362.
7) Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, et al. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine 2005;30:1541-1548.
8) Stadnik TW, et al. Annular tears and disc herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica. Radiology 1998; 206:49-55.
