Dermatomy: wskazówki w poruszaniu się po układance bólu
Nerwy, które wychodzą z kręgosłupa "wpinają" się w określone obszary skóry, a następnie umożliwiają (między innymi) odbieranie bodźców czuciowych: dotyk, nacisk, wibracje, gorąco / zimno i oczywiście ból.
Ważną częścią każdego badania jest testowanie tych obszarów skóry, które nazywane są dermatomami, aby upewnić się, że działają prawidłowo. Uraz korzenia nerwu, na przykład ucisk wywołany przez przepuklinę dysku, może spowodować, że nasze odczucia nieco wariują. Konkretnie, możesz mieć hiperestezję (wzmocnienie odczuć wynikających z dotyku), hipoestezję (nie czuć dotyku lub odczucie to jest osłabione) lub możesz czuć ból.
Chociaż badania MRI i EMG/NCV pozostają złotym standardem w diagnozowaniu dyskowo-lędźwiowej radikulopatii wywolanej przepukliną dysku albo zwężeniem kanału lędźwiowego (rwa kulszowa, ból korzeniowy, stenoza) to staranne przeprowadzenie wywiadu z pacjentem pod kątem dokładnej lokalizacji bólu promieniującego do kończyny dolnej stanowi dobrą praktykę klinicysty. Dzieje się tak, ponieważ badania wykazały, że obecność bólu korzeniowego, który jest izolowany do jednego (lub nawet dwóch) dermatomu (obszar skóry w kończynie dolnej, która jest zaopatrywana głównie przez samotny korzeń nerwu rdzeniowego) jest dokładniejsza diagnostycznie dla radikulopatii niż wnioski z badania siły mięśniowej, zmiany czucia, zmiany odruchów ścięgnistych czy prostego testu uniesienia wyprostowanej nogi (test Lasegue’a). [1-3]
Rysunek powyżej jest przykładem prawego dermatomu L5 (kolor zielony) u pacjenta cierpiącego na ból korzeniowy z dużej prawej przepukliny w okolicy paracentralnej dysku L4. Korzenie nerwu lędźwiowego L5 docierają do skóry na boku podudzia (goleni) i na grzbiecie stopy. Omówione to zostanie w dalszej części (poniżej). Boczna strona prawego uda i prawy pośladek z reguły również zostają dotknięte, choć nie zostało to pokazane.
Stąd niezwykle ważne jest, aby lekarz/terapeuta znał dermatomy kończyn dolnych i górnych, ponieważ prędzej czy później pacjent z radikulopatią wejdzie do gabinetu.
Badania nad dermatomami
Chociaż najwcześniejsze mapowanie dermatomów wykonano w XIX wieku, [6] większość wykresów dermatologicznych, które wiszą na ścianach wielu gabinetów lekarskich dzisiaj, wykorzystuje dane zebrane w latach 1913 [4] i 1968. [5]
Pierwsze dobrze zaprojektowane badanie dotyczące dermatomów zostało ukończone w 1948 r. Przez Keegana i in. [7], którzy dokładnie zanotowali schematy bólu skóry u pacjentów z operacyjnie potwierdzoną przepukliną dysku. Niestety, badania te były w zasadzie ignorowane przez klinicystów w tym czasie.
W 1985 r. Kortelainen i in. [2] opublikowali wyniki badań przedoperacyjnych z 336 pacjentów, którzy przeszli operację kręgosłupa w kierunku przepukliny krążka międzykręgowego na wszystkich poziomach kręgosłupa (ale głównie w L4 i L5). (* Proszę pamiętać, że najczęstszą przyczyną jest przepuklina dysku (krążka międzykręgowego) i uciska ona korzeń nerwu przesuwającego się poniżej segmentu, dlatego przepuklina dysku w okolicy L4 będzie ściskała przemieszczający się korzeń nerwu L5 i zwykle wpływa na dermatom L5.) Naukowcy stwierdzili, że 93% grupy miało faktycznie ból korzeniowy, który w sposób izolowany wpływał na jeden (rzadko dwa) dermatomy.
Korzystając z wcześniej zgłoszonych map dermatomu odkryli, że ból w dermatomie S1 był wynikiem spodziewanej przepukliny krążka L5 w zaledwie 63% przypadków. Trzydzieści cztery procent przypadków, to było nieoczekiwanie z przepukliny L4. Ból w dermatomie L5 był wynikiem oczekiwanej przepukliny dysku L4 u 80% pacjentów. W pozostałych 20% pochodziło z przepukliny krążka L5.
Przepukliny dysku w górnym odcinku lędźwiowym kręgosłupa (L2 i L3) spowodowały prawidłowy ból korzeniowy skóry u zaledwie 10% pacjentów! W 35% przypadków ból korzeniowy występował zarówno w dermatomie L5, jak i S1. * Należy zauważyć, że wyniki te były oparte na bardzo małej liczbie pacjentów (N = 10), co jest naprawdę statystycznie bezsensowne - przepukliny dysku górnego poziomu są dość rzadkie.
W 1993 r. Nitta i in. [8] opublikowali wyniki bardzo dobrze zaprojektowanego badania, w którym stosowano fluoroscencyjne blokady korzenia nerwu w celu mapowania trzech najniższych dermatomów (L4, L5, S1). W szczególności, każdy pacjent miał korzeń nerwu (ten, który uważano za uwikłany w jego ból korzeniowy) zblokowany/sparaliżowany przez 1,5 ml Ksylokainy, który był dostarczany przez transforaminalną selektywną blokadę korzenia nerwu. Odpowiedni rozkład drętwienia skóry został narysowany za pomocą markera (zmapowany) na całej kończynie dolnej.
Oto wyniki badań (stan na 2013 r.), które przedstawiają mapowanie dermatomu w kończynie dolnej. Zwróć warto uwagę na zmienność tych dermatomów. Ważne jest, aby zrozumieć, że nie u 100% pacjentów ból korzeniowy wystąpi w dokładnie tej samej części nogi. W rzeczywistości, dermatomy dają klinicyście tylko zgrubne wyobrażenie, gdzie w kręgosłupie występuje problem.
BÓL KORZENIOWY S1
Jeśli przepuklina krążka L5 wchodzi w boczne wgłębienie (co dotyczy większości przepuklin dyskowych L5) i uciska przechodzący korzeń nerwu S1, wówczas pacjent może cierpieć na ból korzeniowy S1 (znany również jako: ból korzeniowy S1 lub rwa kulszowa S1).
Ryc. # 4 przedstawia regiony w kończynie dolnej, gdzie pacjent najprawdopodobniej odczuje objawy bólu korzeniowego S1. Jak widać, większość pacjentów (75%) cierpi na palący, kłujący i dręczący ból rwy kulszowej w bocznej, zewnętrznej części dolnej części stopy, tylno-bocznej części podudzia, udzie i pośladku.
Ból korzeniowy S1 jest wynikiem uszkodzenia aksonu i śmierci małych pozbawionych osłony mielinowej włókien C, które są zawarte w korzeniu nerwu poprzecznego i ujawniają się w dermatomie S1.
Jeśli część motoryczna (część korzenia nerwu, która łączy się z mięśniem) korzenia nerwu S1 jest uszkodzona lub podrażniona przez przepuklinę dysku, wówczas pacjent cierpi na osłabienie lub atrofię mięśni podudzia (mięsień brzuchaty łydki), mięśnie strzałkowe (odwracające stopę) lub mięśnie, które zginają lub zwijają duży palec (paluch).
Odruch ze ścięgna Achillesa i objaw Babińskiego (odruch podeszwowy) mogą być również zmniejszone lub nieobecne w przypadku bólu korzeniowego S1, jednak w prawie połowie przypadków informacja z testowania odruchów ścięgnistych będzie niedokładna. [2].
BÓL KORZENIOWY L5
Jeżeli krążek L4 wpukla się w boczne wgłębienie, co jest zdecydowanie najczęstszym typem i poziomem przepukliny dysku, [2] i uciska / doprowadza do stanu zapalnego poprzecznie biegnącego korzenia nerwu L5, wówczas pacjent może cierpieć na radikulopatię L5 (inne określenia: ból korzeniowy L5, rwa kulszowa L5).
Ryc. # 5 przedstawia regiony w kończynie dolnej, gdzie pacjent najprawdopodobniej odczuje objawy bólu korzeniowego L5. Jak widać, większość pacjentów (75%) cierpi na palący, kłujący lub tępy ból rwy kulszowej w górnej i wewnętrznej części (grzbiet) stopy i na zewnętrznej przedniej części goleni (podudzia). Tylko 25% pacjentów odczuwa ból w tylno-bocznym udzie i pośladku.
Jak wspomniano powyżej, ból korzeniowy jest wynikiem podrażnienia aksonów jako skutek kompresji i zapalenia wywołanych przepukliną dysku.
Jeśli część motoryczna (ruchowa; część korzenia nerwu, która łączy się z mięśniem) korzenia nerwu L5 jest uszkodzona przez przepuklinę dysku, to pacjent cierpi na osłabienie mięśnia unoszącego duży palec u nogi (extensor hallusis lLongus) lub mięśni, które podnoszą stopę do góry. Jeśli utrata siły mięśniowej jest poważna, pacjent może doświadczyć symptomu zwanego opadaniem stopy, który występuje podczas chodzenia. W szczególności ze względu na słabość mięśni unoszących stopę (zginaczy grzbietowych stopy), pacjent nie będzie w stanie unieść stopy wystarczająco wysoko, aby nie zahaczać stopą o ziemię podczas chodzenia. Innym razem stopa będzie opadać na ziemię podczas stawiania stopy na ziemi, ponieważ grzbietowa część mięśni stopy nie jest wystarczająco mocna, aby spowalniać opadanie stopy.
Co do badania odruchów ścięgnistych to nie ma odruchu skojarzonego z korzeniem nerwowym L5.
BÓL KORZENIOWY L4
Jeśli dysk L3 wpukla się w boczne wgłębienie i uciska oraz wywołuje stan zapaleny zstępującego korzenia nerwu L4, pacjent może cierpieć na radikulopatię L4 (też: ból korzeniowy L4 lub rwa kulszowa L4).
Ryc. # 6 przedstawia obszary w kończynie dolnej, gdzie u pacjenta najprawdopodobniej wystąpią objawy rwy kulszowej. Jak widać, większość pacjentów (75%) cierpi na palący, kłujący lub tępy ból rwy kulszowej w przedniej i wewnętrznej części kończyny dolnej. Dwadzieścia pięć procent pacjentów odczuje ból w udzie, podudziu i stopie po stronie przedniej.
Jeśli część motoryczna (część korzenia nerwu, która łączy się z mięśniem) korzenia nerwu L4 jest uszkodzona lub podrażniona przez przepuklinę dysku, to pacjent będzie cierpiał na osłabienie mięśnia czworogłowego (mięśnie, które prostują nogę w kolanie). Jeśli stopień podrażnienia jest ciężki, pacjent może nie być w stanie wykonać przysiadu lub wstać z krzesła.
Jeśli problem jest poważny, pacjent ma zmniejszony lub nieobecny odruch kolanowy (odruch wyprostowania nogi w stawie kolanowym pod wpływem uderzenia w ścięgno mięśnia czworogłowego uda poniżej rzepki). Jednak odruch kolanowy może być mało wiarygodny jako potwierdzenie radikulopatii i zasadność jego stosowania bywa poddawana w wątpliwość. [2]
L3 ból korzeniowy zwykle występuje na przedniej części uda i może schodzić okrężnie owijając się od tylnej części pośladków. Tu mogą pojawić się trudności interpretacyjne - występujący w przedniej lub przednio-bocznej, a nawet przednio-przyśrodkowej części uda ból może pochodzić m.in. od takich struktur, jak staw biodrowy (panewka), stawy międzywyrostkowe (w kręgosłupie), stawy krzyżowo-biodrowe i od uszkodzeń w obrębie któregokolwiek z dysków lędźwiowych.
PODSUMOWANIE:
Nie należy opierać się jedynie na dermatomach w przewidywaniu dokładnego poziomu przepukliny krążka lub poziomu występowania stenozy, ponieważ podejście to obarczone jest ryzykiem niedokładności [2,8,9] Z drugiej strony, narzekania pacjentów na ból występujący w przebiegu dermatomu, są zaskakująco dokładne przy podejrzeniu obecności przepukliny krążka międzykręgowego lub stenozy, skutkujących radikulopatią, [1,2] Dlatego warto w kontakcie z każdym pacjentem odwzorować na diagramie schemat bólu, na który skarży się pacjent.
Literatura:
1) Hancock MJ, Koes B, Ostelo R, Peul W. Diagnostic accuracy of the clinical examination in identifying the level of herniation in patients with sciatica. Spine 2011; 36:E712-E719.
2) Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, et al. Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine 1985; 10:88-92.
3) Al Nezari NH, et al. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine J 2013;13:657-674.
4) Foerster O: "Zur kenntniss der spinalen segmentinnervation der muskelin." Neurol Zbl 32:1202-1214, 1913
5) Uihlein A, et al. "neurologic changes, surgical treatment, and post operation evaluation. Symposium: Low back and sciatic pain." J Bone Joint Surg 50A:1, 1968
6) Bolk L. "Die Segmentaldifferenzigrung des menschlichen Rumpfes und seiner Extremitaten." morphol Jahrb 1898 - 1899; 25:465-543; 26:91-211; 27:630-711;28:105-46
7) Konstantinou K, Dunn KM. "Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates." Spine 2008;33:2464-2472.
8) Nitta H, et al. "Study on dermatomes by means of selective lumbar spinal nerve root block." Spine 1993;18:1782-1786.
9) Taylor CS, Coxon AJ, Watson PC, et al. Do L5 and S1 nerve root compressions produce radicular pain and a dermatomal pattern? Spine 2013;38:995-998.